Hallazgos ecográficos de nódulos tiroideos: un reto diagnóstico en pediatría / Ultrasound findings of thyroid nodules: a diagnostic challenge in pediatrics

Resumen Los nódulos tiroideos son poco frecuentes en pediatría, pero uno de cada cuatro de ellos es maligno. La ecografía es el método de elección en la detección de estos nódulos porque brinda información que permite, en muchos casos, determinar la probabilidad de malignidad. Las características a definir en un nódulo tiroideo son: composición, márgenes, ecogenicidad, calcificaciones, vascularización, dureza y la presencia de ganglios linfáticos cervicales patológicos. La composición comprende la apariencia quística, sólida o mixta (contiene al subtipo espongiforme). Los márgenes se describen como lisos, irregulares, mal definidos o lobulados. La ecogenicidad se define como hiperecoicos, hipoecoicos o isoecoicos en relación con el parénquima tiroideo adyacente. En los casos de nódulos heterogéneos se describe el patrón predominante. Dentro de las calcificaciones se describen las microcalcificaciones y macrocalcificaciones. La vascularización se clasifica como normal, aumentada central o periférica, y mixta al examen Doppler color. La elastografía mide la rigidez del nódulo evaluado en comparación con el tejido tiroideo adyacente. Por último, se debe evaluar la cadena ganglionar cervical en búsqueda de alteración de su ecoestructura. Es primordial el reconocimiento de las características de benignidad y malignidad de estas lesiones, ya que permitirá guiar al especialista para la toma de decisiones.

Abstract Thyroid nodules are rare in pediatrics, but up to one in four of them is malignant. Ultrasound is the method of choice in the detection of thyroid nodules because it provides information that allows to determine the probability of malignancy in many patients. The characteristics to be defined in a thyroid nodule are: composition, margins, echogenicity, calcifications, vascularization, stiffness and the presence of pathological cervical lymph nodes. Composition includes cystic, solid or mixed appearance (contains the spongiform subtype). Margins are described as smooth, irregular, ill-defined or lobulated. Echogenicity is defined as hyper-, hypo- or isoechoic to the adjacent thyroid parenchyma. Calcifications are described as microcalcifications and macrocalcifications. Vascularization is classified as normal, increased central or peripheral, and mixed on color Doppler. Elastography measures the stiffness of the evaluated nodule compared to the adjacent thyroid tissue. Finally, cervical lymph nodes should be evaluated for alterations in its echostructure. It is essential to recognize the benign and malignant characteristics of this type of lesions, as this will guide the specialist in making decisions.

Elastografía cuantitativa en la evaluación de nódulos tiroideos / Quantitative Elastography in the Evaluation of Thyroid Nodules

Resumen: Objetivo. Evaluar retrospectivamente la capacidad diagnóstica de la elastografía cuantitativa para determinar la posibilidad de malignidad o benignidad de los nódulos tiroideos benignos y malignos, y determinar su utilidad para así decidir qué nódulos deberán ser sometidos a punción aspirativa con aguja fina (PAAF). Pacientes y métodos. Se analizaron 203 nódulos tiroideos de 195 pacientes remitidos por el Servicio de Endocrinología para estudio citológico durante el año 2018. A todos ellos se les realizó ecografía convencional, elastografía cuantitativa y PAAF. Se realizó un análisis estadístico mediante regresión logística, que pone en relación la probabilidad de que un nódulo sea sospecho de malignidad y el valor de la elasticidad medido en kilopascales (kPa) y el ratio elastográfico. Resultados. Existe una relación significativa y positiva entre el resultado citológico de Bethesda V/VI y los kPas/ratio elastográfico. Se recomienda realizar PAAF a aquellos nódulos con valores superiores a 25kPa y/o ratio elastográfico superior a 1,5. Conclusión. La elastografía cuantitativa es una herramienta útil que, junto a otros parámetros ecográficos, ayudaría a predecir o sospechar la malignidad de un nódulo tiroideo y a una mejor selección para la PAAF.

Abstract: Objective. To retrospectively assess the diagnostic capacity of quantitative elastography to determine the odds between benign and malignant thyroid nodules, and determine its usefulness in deciding which nodules should be subjected to fine needle aspiration puncture (FNA). Patients and methods. 203 thyroid nodules from 195 patients referred by the Endocrinology Service for cytological study during the year 2018 were analyzed. All of them underwent conventional ultrasound, quantitative elastography and FNA. A statistical analysis was performed using logistic regression that relates the probability that a nodule is suspected of malignancy and the elasticity value measured inkilopascals (kPa) and the elastographic ratio. Results. There is a significant and positive relationship between the cytological result of Bethesda V / VI and the kPas / elastographic ratio. FNA is recommended for those nodules with values greater than 25kPa and / or elastographic ratio greater than 1.5. Conclusion. Quantitative elastography is a useful tool that, together with other ultrasound parameters, would help to predict the malignancy of a thyroid nodule and to better select for FNA.

Pasado, presente y futuro en el estudio de los nódulos tiroideos: papel de la citología y las pruebas moleculares / Past, present and future in the study of thyroid nodules: role of cytology and molecular tests

Los nódulos tiroideos siempre han sido considerados problemas comunes en la práctica clínica, y con el fin de estudiarlos se han buscado diferentes técnicas de aproximación y diagnóstico a lo largo de los años [1,2]. Esto ha contribuido al aumento en su incidencia, ya que a mayor número de estudios de imágenes realizados, aumenta la probabilidad de encontrarlos, puesto que tan solo el 50% son detectados por palpación al examen físico [3]. Es importante mencionar que a pesar de que solo el 5% de los nódulos tiroideos finalmente presentan un diagnóstico maligno y requieren manejo quirúrgico, hace algunos años se llevaban a cabo exámenes médicos diagnósticos y manejos quirúrgicos invasivos y exhaustivos que no eran prácticos, necesarios ni costo efectivos [4]. Fue solo hasta hace aproximadamente 40 años que se empezó a difundir el uso de la técnica diagnóstica desarrollada en 1950 por Söderstrom, Einhorn, Franzèn y Zajicek en el Hospital Radiumhelmet, de Estocolmo, Suecia, y considerada actualmente como la prueba de elección para la evaluación de nódulos tiroideos: la aspiración con aguja fina (ACAF), la cual se describe segura, precisa y rentable

Clasificación ti-rads para diagnóstico y clasificación de los nódulos tiroideos / Ti-rads classification for diagnosis and classification of thyroid nodules

La prevalencia del nódulo tiroideo (NT) en la población general es de entre el 2 al 7% por palpación y de 19 a 76% por ultrasonido. Su incidencia es más alta con la edad, en personas provenientes de áreas con deficiencia de yodo, en mujeres, y después de exposición a radiación. Objetivo: Estudiar distintas fuentes bibliográficas para así establecer la importancia del uso práctico de la clasificación TI-RADS en el nódulo tiroideo. Metodología: Se constituye en una investigación de carácter documental, tanto bibliográfica como digital. Resultados: La importancia del estudio del nódulo tiroideo radica en la necesidad de excluir cáncer, por lo cual, todo nódulo tiroideo >1cm debe ser evaluado. Los nódulos <1cm serán sospechosos cuando se encuentren asociados a factores de riesgo y en presencia de hallazgos ultrasonográficos sugestivos de malignidad. La clasificación TI-RADS de los NT basada en un sistema de puntuación acorde a los criterios ecográficos más relevantes de malignidad tiene una mejor y más fácil aplicación en la práctica diaria. Conclusión: Según los criterios de malignidad y la puntuación asignada en este estudio, la posibilidad de que un NT con un punto en la escala sea maligno es de aproximadamente un 10%, mientras que la probabilidad para aquellos con dos puntos es casi del 50% y para los valorados con tres o cuatro puntos del 85%. Todos los NT con 5 o más puntos son malignos. El presente artículo resume una comparación de referencias bibliográficas para actualización y aplicación de la clasificación TIRADS(AU)

The prevalence of the thyroid nodule (TN) in the general population is between 2 to 7% by palpation and from 19 to 76% by ultrasound. Its incidence is higher with age, in people from iodine-deficient areas, in women, and after exposure to radiation. Objective: To study different bibliographic sources in order to establish the importance of the practical use of the TI-RADS classification in the thyroid nodule. Methodology: It constitutes a documentary research, both bibliographic and digital. Results: The importance of studying the thyroid nodule lies in the need to exclude cancer, therefore, any thyroid nodule> 1cm should be evaluated. Nodules <1cm will be suspicious when associated with risk factors and in the presence of ultrasonographic findings suggestive of malignancy. The TI-RADS classification of NTs based on a scoring system according to the most relevant ultrasound criteria of malignancy has a better and easier application in daily practice. Conclusion: According to the malignancy criteria and the score assigned in this study, the possibility that a TN with one point on the scale is malignant is approximately 10%, while the probability for those with two points is almost 50% and for those valued with three or four points of 85%. All TNs with 5 or more points are malignant. This article summarizes a comparison of bibliographic references for updating and applying the TIRADS classification(AU)

Utilidad de los marcadores moleculares en el diagnóstico de nódulos tiroideos con citología indeterminada

RESUMEN Los nódulos tiroideos representan un problema clínico a nivel mundial debida a su alta prevalencia. La importancia clínica de su estudio radica en excluir malignidad, que ocurre entre el 7-15% de los mismos. El método estándar de oro para el diagnóstico de los mismos es el análisis citológico de la punción aspiración con aguja fina. Sin embargo, hasta un 30% de estos presentan citologías indeterminadas (Bethesda III o IV). Con un resultado histopatológico benigno en, aproximadamente tres de cada cuatro de estos casos, la cirugía diagnóstica (tiroidectomía parcial o lobectomía) resulta en un inconveniente ya que expone al paciente a innecesarios riesgos quirúrgicos. En el caso de lesiones malignas, una tiroidectomía en una segunda etapa es a menudo indicada, lo que se asocia con costos adicionales y mayores riesgos de complicaciones quirúrgicas. Es por esto que se requiere de una herramienta con mayor precisión para determinar la benignidad o malignidad de un nódulo tiroideo con citología indeterminada. En este contexto el análisis molecular del tejido tiroideo se convierte en un poderoso complemento para el diagnóstico preoperatorio de los nódulos tiroideos con citología indeterminada, ya que entre el 60 al 70% de los cánceres de tiroides albergan al menos una mutación genética conocida.

ABSTRACT Thyroid nodules represent a clinical problem worldwide due to its high prevalence. The clinical importance lies in excluding malignancy, which occurs between 7-15% of them. The cytological analysis is the gold standard for the diagnosis. However, up to 30% of these have indeterminate cytologies (Bethesda III or IV). In these patients, diagnostic surgeries are performed. With a benign histopathological result in approximately three out of four of these cases, surgery results in an inconvenience since it exposes the patient to unnecessary surgical risks. In the case of malignant lesions, a thyroidectomy in a second stage is often indicated, which is associated with additional costs and increased risks of surgical complications. A more precise method is needed to determine the benignity or malignancy of a thyroid nodule with indeterminate cytology. In this context, molecular analysis of thyroid tissue becomes a powerful complement for the preoperative diagnosis of thyroid nodules with indeterminate cytology, since between 60 to 70% of thyroid cancers harbor at least one known genetic mutation.

Correlación entre resultados de citología y anatomía patológica en nódulos tiroideos intervenidos quirúrgicamente / Correlation between cytology results and pathological anatomy in surgically treated thyroid nodules / Correlação entre resultados de citologia eanatomia patológica em nódulos tireoidianos tratados cirurgicamente

INTRODUCCIÓN: Los nódulos tiroideos son habituales y pueden ser detectados por ultrasonido hasta en el 60% de la población general. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es una herramienta imprescindible en la actualidad para evaluar nódulos tiroideos. El objetivo de este estudio es describir la correlación entre la citología de un nódulo tiroideo y la histología luego de la exéresis quirúrgica, y así evaluar el valor diagnóstico de la PAAF. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía en el período comprendido entre enero de 2014 y diciembre de 2016. Se excluyeron a los pacientes cuya intervención estuvo motivada por un mal manejo del perfil hormonal, refractario al tratamiento médico, ya que no presentaban nódulos tiroideos, y los pacientes de edad pediátrica...

INTRODUCTION: Thyroid nodules are common and can be detected by ultrasound in up to 60% of the general population. Fine-needle aspiration citology (FNAC) is currently an essential tool for evaluating thyroid nodules. The aim of this study is to describe the correlation between cytology of a thyroid nodule and histology after surgical excision, and thus to evaluate the diagnostic value of FNAC. MATERIAL AND METHOD: Observational, descriptive and retrospective study. All patients who underwent thyroidectomy in the period between January 2014 and December 2016 were included. Patients whose intervention was motivated by poor hormonal profile management, refractory to medical treatment, were excluded because they had no nodules thyroid, and pediatric patients…

INTRODUÇÃO: Os nódulos tireoidianos são comuns e podem ser detectados por ultrasom em até 60% da população em geral. A aspiração com agulha fina (FNAP) é atualmente uma ferramenta essencial para avaliar os nódulos tireoidianos. O objetivo deste estudo é descrever a correlação entre citologia de um nódulo tireoidiano e histologia após a excisão cirúrgica, e assim avaliar o valor diagnóstico de FNAB. MATERIAL E MÉTODO: Estudo observacional, descritivo e retrospectivo. Todos os pacientes que foram submetidos a tireoidectomia no período entre janeiro de 2014 e dezembro de 2016. Foram incluídos os pacientes cuja intervenção foi motivada por uma má gestão do perfil hormonal, refratária ao tratamento médico, porque não possuíam nódulos tireóide e pacientes pediátricos...

Caracterización de los pacientes con diagnóstico de cáncer de la glándula tiroides atendidos en Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Managua- Nicaragua durante el año 2016 / Characterization of patients diagnosed with thyroid gland cancer treated at Dr. Roberto Calderón Gutiérrez School Hospital, Managua- Nicaragua during 2016

OBJETIVO. Caracterizar a los pacientes con diagnóstico de cáncer de la glándula tiroides atendidos en el Hospital Escuela Roberto Calderón Gutiérrez. Managua, Nicaragua en el año 2016. DISEÑO. Se realizó un estudio de descriptivo, retrospectivo de corte transversal en 65 pacientes con diagnóstico de cáncer de la glándula tiroides obteniendo la información contemplada en los expedientes clínicos. RESULTADOS. De los 65 casos estudiados fueron 47.7% en edades entre los 30 y 50 años, 72.3% del sexo femenino, 41.5% amas de casa como principal ocupación, antecedentes de cáncer de tiroides en el paciente en el 23.1% 92.3% presentaron masa en cuello como manifestación clínica con nódulos con diámetros entre 1 y 4 cm (63.1%), periodo de evolución de la enfermedad de 2 a 5 años, cáncer recurrente en 15 casos, 81.5% de los pacientes con función tiroidea normal, 93.4% clasificación TI-RADS y 92.7% clasificación de sugerente de malignidad o malignos con abordaje quirúrgico en el 100% de los casos y Yodoterapia en el 41.7%. CONCLUSIÓN. El cáncer de tiroides tiene una tendencia ascendente en los últimos años al igual que el resto de cánceres por lo que debe estandarizarse el abordaje diagnóstico para la detección en etapas tempranas

Mutación V600E del oncogén BRAF en nódulos tiroideos en Argentina / BRAF V600E mutation in thyroid nodules in Argentina

Este estudio prospectivo analizó en una población argentina la frecuencia de la mutación V600E del oncogén BRAF en pacientes operados por nódulos tiroideos benignos y por carcinoma papilar de tiroides. En estos últimos se compararon las características clínicas y anatomopatológicas en relación a la presencia o ausencia de la mutación. Se estudiaron prospectivamente 25 pacientes consecutivos operados en nuestra institución. Se obtuvieron muestras histológicas de tejido nodular y el adyacente no nodular en fresco. Se extrajo ADN, se amplificó según técnica amplification refractory mutation system polymerase chain reaction (ARMS PCR). Se efectuó secuenciación directa del gen en 4 muestras. El 77% de los operados por carcinoma papilar resultaron BRAF+. Todas las muestras de tejido adyacente no tumoral y de los nódulos benignos fueron negativas para la mutación. La secuenciación directa confirmó los resultados obtenidos por ARMS PCR en las muestras en que fue efectuada. Los pacientes BRAF+ presentaron mayor edad al diagnóstico vs. aquellos BRAF- (47.7 ± 12.7 vs 24.7 ± 8.1 años, p < 0.01). Nueve de diez carcinomas papilares de tiroides con mutación de BRAF correspondieron a la variante histológica clásica, la cual no se observó en los tumores BRAF- (p < 0.02). En conclusión, comunicamos una elevada frecuencia de mutación V600E del oncogén BRAF en pacientes operados por carcinoma papilar de tiroides en Argentina. Estos resultados son acordes a lo referido en la bibliografía.

This prospective study analyzed the frequency of V600E mutation of oncogene BRAF in patients operated for benign thyroid nodules and for papillary thyroid cancer in an Argentine population. In patients with papillary thyroid cancer we compared clinicopathological characteristics between those harboring BRAF mutation and those without it. Twenty five consecutive patients operated for benign nodules and for papillary carcinoma were prospectively included. Fresh tissue samples of thyroid nodules and of adjacent thyroid parenchyma were obtained. DNA was extracted and amplified by amplification refractory mutation system polymerase chain reaction (ARMS PCR). Direct sequencing was performed in four samples. Of those patients operated for papillary thyroid cancer, 77% harbored BRAF mutation. All samples from adjacent thyroid parenchyma and from patients operated for benign nodules tested negative for the mutation. Direct sequencing confirmed the results obtained by ARMS PCR. Patients with BRAF mutation were significantly older at the time of diagnosis (BRAF+ 47.7 ± 12.7 years vs. BRAF- 24.7 ± 8.1 years, p < 0.01). Nine out of ten papillary carcinomas with BRAF mutation corresponded to the classic histological subtype, which was not observed in BRAF negative tumors (p < 0.02). In conclusion, we found a high frequency of BRAF V600E mutation in this population of patients operated for papillary thyroid carcinoma in Argentina. These results are consistent with those reported in the literature.

Análisis de características clínicas y ecográficas de nódulos tiroideos con citología Bethesda III y su evolución / Analysis of Clinical and Ultrasound Features of Thyroid Nodules With Bethesda III Cytology and their Evolution

Introducción: Desde la implementación de la clasificación citológica de los nódulos tiroideos por el sistema Bethesda en 6 categorías, el grupo Bethesda III (BIII) es el que genera más controversias en cuanto a la conducta de seguimiento. Según la literatura corresponden a esta categoría entre el 4 y 20 % de los nódulos punzados y conllevan un riesgo de malignidad del 5-15 %. Objetivo: Determinar características clínicas y ecográficas de los nódulos tiroideos clasificados como BIII en nuestra población y analizar su evolución en el tiempo. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo de todos los pacientes enviados a PAAF bajo guía ecográfica que resultaron BIII, entre febrero 2011 y diciembre 2013. Se describieron las características clínicas y ecográficas de dichos nódulos y su evolución. La mediana de seguimiento fue 24 meses (rango: 2 a 35 meses). Resultados: Fueron punzados 945 nódulos de 784 pacientes. Se clasificaron como BIII 85 nódulos (8,99 %) de 72 pacientes (69 mujeres y 3 varones), con una media de edad de 71,1 ±7,1 años. La mediana del diáme­tro mayor de los nódulos fue 18 mm (9 a 54 mm). El 76,1 % de los nódulos fueron sólidos, el 22,5 % mixtos y en 1 caso espongiforme. Según el patrón ecográfico: 36,7 % eran hipoecoicos, 54,4 % isoecoicos y 8,9 % hiperecoicos. El 8,33 % presentó microcalcificaciones y el 9,9 % márgenes irregulares. El 39,43 % presentó vascularización periférica, 4,23 % central y 56,34 % mixta. Evolución: De los 72 pacientes, 9 (12,1 %) se perdieron en el seguimiento, a 56 (77,8 %) se los siguió clínica y ecográficamente, y en 7 pacientes (9,7 %) se tomó conducta quirúrgica basándose en criterios clínicos y ecográficos sospechosos de malignidad, o por antecedentes familiares positivos, resultando 3 con carcinoma papilar (CP), y 4 con patología benigna. Durante el seguimiento, Fueron repunzados 40 nódulos de 35 pacientes (48,6 %) que resultaron: 2 BI, 23 BII, 14 BIII y 1 BV. De los 14 nódulos con segunda punción BIII, se operaron 7, 1 CP y 6 patología benigna. El nódulo BV resultó un CP a su cirugía. En total, fueron operados 16 pacientes con BIII (22,2 %) (7 de inicio y 8 luego de la segunda PAAF y 1 en el seguimiento clínico ecográfico), de los cuales 5 (31,25 %) resultaron CP y 11 (68,75 %) patología tiroidea benigna. Conclusión: Si bien para los nódulos tiroideos con categoría BIII se recomienda generalmente una repunción, en nuestra experiencia el hallazgo de características clínicas y ecográficas sospechosas de malignidad y/o antecedentes familiares de cáncer de tiroides permitiría en algunos pacientes optar por la cirugía tiroidea desde el inicio. Rev Argent Endocrinol Metab 52:14-21, 2015 Los autores declaran no poseer conflictos de interés.

Background: Since the implementation of the Bethesda System for cytology classification of thyroid nodules into 6 categories, the Bethesda III group (B III) has been the most controversial as regards follow-up management. Reported data shows that about 4 to 20 % of all biopsied nodules belong to this category, with the risk of malignancy being 5 to 15 %. Objective: To determine clinical and sonographic features of thyroid nodules classified as BIII in our population and analyze their evolution over time. Methods: We determined the clinical and ultrasonographic (US) features of all patients who had undergone fine needle aspiration biopsy (FNAB) in 2011-2013 at our Institution for Retirees and Pensioners. Descriptive study of all patients with nodules classified as BIII with a median follow-up time of 24 months (2 to 35 months). Results: Out of 945 nodules from 784 patients biopsied (age, mean ± SD:71.1±7.1 years), 85 (8.99 %) were classified as BIII. Six patients had received neck radiation, and 5 reported family history of thyroid cancer. The median (range) largest diameter of nodules was 18 mm (9-54 mm). Fifty-four nodules (76.1 %) were solid, 16 (22.5 %) mixed, and 1 spongiform. Based on echogenicity, 36.7 % were hypoechoic, 54.4 % isoechoic and 8.9 % hyperechoic. Twenty-two nodules (25.88 %) were taller than wider, 8.33 % had microcalcifications and 9.9 % had irregular margins. At Doppler evaluation, 39.43 % of nodules had peripheral vascularity, 4.23 % showed central vascularity and 56.34 % had mixed vascularity. In 7 out of 72 patients with BIII classification, surgery was indicated at the start based on suspicious clinical and US findings for malignancy, or family history of thyroid cancer. Out of these 7 patients, 3 were found to have papillary carcinoma (PTC), 1 follicular adenoma (FA), 1 colloid goiter (CG), 1 adenomatous nodule (AN) and 1 chronic lymphocytic thyroiditis (CLT). As regards the follow-up and evolution of the rest of the group, 9 were lost, 21 remained in observation and 35 (48.6 %) with 40 nodules underwent a second FNAB, with the following results: 2 BI, 23 BII, 14 BIII and 1 BV. Out of 14 nodules confirmed as BIII on repeat FNAB, 7 were operated on, resulting in: 2 CLT, 3 CG, 1 FA and 1 PTC. The BV nodule proved to be PTC. A total of 16 patients with BIII nodules underwent surgery (7 initially, 8 after a second FNAB, and 1 during clinical and US follow-up) and 5 (31.25 %) were PTC while 11 (68.75 %) were benign. Conclusion: Even though BIII thyroid nodules generally require a second FNAB, in our experience clinical and US findings suspicious for malignancy, or family history of thyroid cancer could allow some patients to be offered surgery at initial presentation. Rev Argent Endocrinol Metab 52:14-21, 2015 No financial conflicts of interest exist.

Relación entre el valor del ratio elastográfico y la clasificación citológica de Bethesda en la patología tiroidea / Relationship between the value of elastography ratio and the cytological classification of Bethesda in thyroid pathology

Objetivo: Presentar nuestra experiencia en la categorización de la patología tiroidea, a través de la utilización de parámetros ecográficos de malignidad y elastografía con medición del ratio de la deformación tisular, y la correlación de los hallazgos obtenidos con la clasificación citológica de Bethesda. Materiales y métodos: Se llevó a cabo un estudio prospectivo y observacional, entre septiembre de 2012 y abril de 2013, que incluyó 137 nódulos tiroideos. Se excluyeron 10 casos Bethesda III-IV. Se realizó ecografía, power Doppler, visualización de micropartículas (Micropure) y elastografía con medición del ratio elastográfico, así como también punción aspirativa con aguja fina guiada por ecografía (con el citólogo presente), utilizando la clasificación Bethesda. Los estudios fueron hechos por el mismo operador con un ecógrafo Toshiba Aplio 400 y los datos estadísticos se evaluaron con el programa IBM SPSS Statistics 20. Resultados: Se estudiaron 127 nódulos en pacientes con una edad promedio de 59±16 anos. El 82% de los casos ocurrió en mujeres. Ciento veinte nódulos (94%) fueron clasificados como Bethesda II. La media elastográfica para Bethesda I-II fue de 1,94±2,12 vs. 7,07±5,46 para V-VI (p: 0,048). El punto de corte elastográfico ≤ 2 (87 de 127) presentó una sensibilidad del 85,7% y una especificidad del 81,7% para predecir Bethesda asociada a patología benigna, con un valor predictivo negativo (VPN) del 99% y un valor predictivo positivo del 15%. Conclusiones: El ratio elastográfico permitió descartar la patología tiroidea maligna con valores ≤ 2 y un VPN del 99%, mejorando la selección de los pacientes a punzar. El incremento del ratio elastográfico se asoció a una mayor probabilidad de patología maligna, aunque no se pudo establecer un valor de corte debido al bajo número de casos con Bethesda V-VI.

Objectives: We present our experience in the categorization of thyroid pathology using the sonographic parameters of malignancy and elastography with measurement elastography strain ratio, to evaluate the relationship between the results found and the Bethesda classification. Materials and methods: Prospective observational study, included 137 thyroid nodules studied between September 2012- April 2013. We excluded 10 cases with Bethesda categories III-IV. Ultrasonography, Doppler, Micropure, elastogrphy strain ratio between the lesion and the normal tissue, fine needle aspiration cytology (FNAC),were the diagnosis methods used. The pathologist was always present and the cytological classi fication of Bethesda was used. All study was made by the same physician used Toshiba Aplio 400 ultrasound unit. Results were analyzed with IBM SPSS Statistics 20. Results: We studied 127 nodules in patients 59±16 years old, 82% were female; 120 were Bethesda II (94%). The average strain ratio for nodules Bethesda I-II was 1.94±2.12 vs. 7.07±5.46 for those nodules Bethesda V-VI (p:0,048). This means that an elastography strain ratio ≤ 2 (87 of 127 nodules) has a sensibility of 85.7% and a specificity of 81.7% of predicting Bethesda associated with benign pathology with a negative predictive value (NPV) of 99% and a positive predictive value of 15%. Conclusion: The elastography strain ratio allowed to discard malignant nodules with strain ratio ≤ 2 with a NPV of 99% improves the selection of patients for FNAC. The increment in the elastography strain ratio was associated to a higher possibility of malignant thyroid pathology, being unable to determine a limit value due to the low amount of cases with nodules Bethesda V-VI.

Terapéutica en bocio multinodular (bmn): Protocolo del servicio de endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes

La enfermedad tiroidea nodular benigna constituye un desorden tiroideo heterogéneo, el cual tiene una alta prevalencia en áreas con déficit de yodo. En países con estas características, la prevalencia de esta entidad alcanza el 30% de la población entre los 18 y 65 años, siendo más frecuente en el sexo femenino. Las características clínicas en un paciente con bocio multinodular (BMN) dependen del aumento del tamaño de la tiroides y la presencia de tirotoxicosis en el caso de BMN tóxico (BMNT). La evaluación clínica del tamaño, morfología y función de la glándula tiroides tiene baja sensibilidad, por lo que esto debe ser complementado con los parámetros de laboratorio como perfil tiroideo, estudio ecográfico que aporta información sobre tamaño, número de nódulos, características ecográficas de los mismos, así como, la posibilidad de realizar punción aspiración de los nódulos tiroideos sospechosos de malignidad. En ausencia de hallazgos clínicos, ecográficos y citológicos de malignidad, la selección de la mejor opción terapéutica dependerá de diversos factores incluyendo tamaño y localización del bocio, la presencia y severidad de síntomas compresivos y la función tiroidea; por tanto el tratamiento del BMN sigue siendo controvertido en la actualidad. En pacientes asintomáticos, con bocio de pequeño tamaño y citología negativa se recomienda observación y seguimiento. Así mismo, existen otras alternativas de tratamiento tales como el yodo radiactivo y la resección quirúrgica de la glándula con distintas modalidades. En la presente revisión se hace un resumen de las generalidades sobre BMN, su abordaje diagnóstico así como las distintas opciones terapéuticas.

Benign nodular thyroid disease constitutes a heterogeneous thyroid disorder, which is highly prevalent in iodine-deficient areas. In countries with these characteristics, the prevalence of this entity is 30% of the population between 18 and 65, being more common in females. Clinical features in a patient with multinodular goiter (MNG) can be attributed to thyroid enlargement and the presence of thyrotoxicosis in the case of toxic MNG (TMNG). Clinical evaluation of the size, morphology and function of the thyroid gland has a low sensitivity, so this should be supplemented with laboratory parameters such as thyroid profile, ultrasound examination that provides information on size, number of nodules, and other characteristics to decide the possibility of aspiration of thyroid nodules suspicious of malignancy. In the absence of clinical, ultrasound and cytological malignancy, selecting the best treatment option depends on several factors including size and location of the goiter, the presence and severity of compressive symptoms and thyroid function; therefore MNG treatment remains controversial today. In asymptomatic patients with a small goiter and negative cytology, a follow-up observation is recommended. Likewise, there are other treatment options such as radioactive iodine and surgical resection of the gland, with different modalities. The present review summarize the generalities on MNG, its diagnostic approach and the various treatment options.

Enfermedad de graves y cáncer de tiroides: reporte de caso / Graves' disease and thyroid cancer: a case report

Se reporta el caso de una mujer de 62 años con antecedente de cáncer de recto curado, con Enfermedad de Graves de reciente diagnóstico. El examen físico mostró un bocio difuso y presencia de un nódulo en el polo inferior del lóbulo derecho. El perfil tiroideo mostró un TSH suprimido y hormonas tiroideas aumentadas. Los anticuerpos antitiroideos fueron negativos. La ecografía de tiroides confirmó la presencia de un nódulo sólido en la tiroides y ganglios linfáticos aumentados de tamaño. La gammagrafía de tiroides mostró una glándula aumentada de tamaño, hipercaptadora, con presencia de un nódulo frío en el lóbulo derecho. El estudio histopatológico luego de la tiroidectomía total mostró cáncer papilar moderadamente diferenciado, con invasión local y metástasis ganglionares. La coexistencia de enfermedad de Graves y cáncer de tiroides ha sido reportada hasta en 9% de los pacientes. El tumor es más agresivo presentando metástasis a ganglios o a distancia. En general, se debería incluir a la cografía tiroidea en la evaluación inicial de los pacientes con enfermedad de Graves, especialmente, en los que presentan nódulos tiroideos palpables.

We report the case a 62-year-old woman with recent history of hyperthyroidism due to GravesÆ disease. Her medical history included treated rectal cancer. Physical exam showed a diffuse goiter with a nodule in the right thyroid lobe. Her thyroid profile was suppressed TSH and elevated thyroid hormones. Thyroid ultrasound confirmed a solid nodule in the right lobe, and thyroid scan showed increased uptake throughout the gland with a cold nodule in the lower level of right lobe. Histopatology study after thyroidectomy showed a moderately differentiated papillary thyroid cancer with local invasion and lymph node metastasis. Thyroid cancer with GravesÆ disease has been reported in up to 9% of patients. In these cases, thyroid cancer is more aggressive as compared with those arising in patients with non-autoimmune hyperthyroidism or in euthyroid patients. Therefore, we suggest that patients with GravesÆ disease should undergo an accurate examination of the thyroid gland not only by palpation but also by ultrasound.

Signo de rueda de carreta en los nódulos tiroídeos: ¿Sinónimo de benignidad? / The spoke wheel sign in thyroid nodules: synonym of benignity?

Thyroid nodular disease is a highly prevalent condition. Most nodules are asymptomatic and only identifiable on images. We have established a relationship between the particular spoke wheel pattern of thyroid masses and a benign histology. A review of our institutional database of thyroid punctured under ultrasound guidance, histologically studied between 2003 and 2011, was performed. Node selection criteria included: mixed /solid, round /oval, surrounded by a halo, with radial structures converging toward a central point, with or without calcifications, and with peripheral vessels along with others oriented toward the center of the thyroid masses. Seventy-nine (2.5 percent) out of 3.204 punctured masses exhibited this sign. Average size: 28.3 mm. Fifty-eight masses were benign colloid nodules as diagnosed on FNA biopsy. Remaining masses corresponded to Lesion Follicular (4 benign, surgically treated; 7 under follow-up, stable; 10 with no information). Despite being a rare radiologic finding, the spoke wheel sign may be another element contributing to ultrasonographic discrimination between benignity and malignancy, especially in large thyroid masses.

La patología nodular tiroidea es altamente prevalente. La mayoría de los nódulos son asintomáticos y solo identificados en imágenes. Hemos establecido la relación entre una morfología especial del nódulo en rueda de carreta e histología benigna. Se realizó una revisión de la base de datos de nódulos puncionados bajo US y estudiados histológicamente entre 2003 y 2011. Criterios de selección: nódulos mixtos/sólidos, redondos/ovales, rodeados por un halo, presentando estructuras convergentes hacia un punto central con o sin calcificaciones y vasos periféricos con otros orientados hacia el centro del nódulo. De 3.204 nódulos puncionados 79 (2,5 por ciento) presentaron el signo. Tamaño promedio: 28,3 mm. Cincuenta y ocho resultaron nódulos coloideos benignos en PAAF. El resto fueron informados como lesiones foliculares (4 operados benignos, 7 en seguimiento y estables, 10 sin información). Este signo es poco frecuente, pero puede ser un elemento más que colabore en la discriminación ecográfica de benignidad/malignidad, especialmente en nódulos tiroideos de gran tamaño.

High prevalence of thyroid nodules in patients with achrocordons (skin tags): Possible role of insulin-resistance / Alta prevalencia de nódulos tiroideos en pacientes con acrocordones (fibromas blandos): Posible papel de la insulino-resistencia

Due to the observation of a great number of patients having achrocordons, when they underwent fine needle biopsies for thyroid nodules, we decided to perform a prospective study to investigate the relationship between this finding and the presence of insulin resistance (IR), since achrocordons are commonly seen in hyperinsulinemic subjects. A total of 120 consecutive women, aged 18-35 yrs were studied. All subjects were also evaluated by thyroid ultrasound (US) for measuring thyroid volume and the presence of nonpalpable nodules. Basal and post-prandial serum insulin was measured in all of them, as well as the Homeostasis Model Assessment (HOMA). Subjects were divided in two groups: Group A, with achrocordons (n = 44) and Group B, without achrocordons (n = 76). Group A showed 24 patients (54.5%) with thyroid nodules, whereas Group B only 13 subjects (17.1%); p = 0.0087. When we considered, as having high normal thyroid volume, the glands weighting more than 16 grams by US, without nodules, it was found that 8/44 cases from Group A (18.6%) and 3/76 from Group B (3.9%) fitted in such category, p = 0.0076. In patients with nodules and/or bigger thyroids, IR was observed in 36/44 (81.8%) of Group A and 14/76 (18.4%) of Group B, p = 0.0069, while the overall prevalence of IR was 0.47 in Group A and 0.05 in Group B, p = 0.00094. It is concluded that patients with achrocordons have a higher prevalence of US-detected thyroid nodules and larger thyroid glands. Then, it may be beneficial to search for thyroid abnormalities in those subjects with skin tags.

Debido a la alta frecuencia de acrocordones en pacientes que concurrían a nuestro servicio para realizar punciones aspirativas de nódulos tiroideos, realizamos un estudio prospectivo para investigar la relación entre este hallazgo y la presencia de insulino resistencia (IR), dado que los acrocordones son frecuentemente observados en pacientes hiperinsulinémicos. Se incluyeron 120 pacientes consecutivas, con edades entre 18 y 35 años. Todas fueron evaluadas con una ecografía tiroidea para determinar su volumen y la presencia de nódulos no palpables. Se midió insulinemia basal y post prandial, así como el índice Homeostasis Model Assessment (HOMA). Las pacientes se dividieron en 2 grupos: Grupo A, con acrocordones (n = 44) y Grupo B, sin acrocordones (n = 76). En el Grupo A se encontraron 24 (54.5%) con nódulos tiroideos, mientras que el Grupo B, sólo 13 (17.1%); p = 0.0087. Cuando consideramos la presencia de una glándula tiroides de tamaño elevado pero dentro de los límites normales, medida por ecografía (peso mayor a 16 gramos sin nódulos), encontramos que 8/44 casos del Grupo A (18.6%) y 3/76 del Grupo B (3.9%) entraron en esta categoría, p = 0.0076. En aquellas pacientes con nódulos tiroideos o glándula tiroides de mayor tamaño, observamos IR en 36/44 (81.8%) del Grupo A y en 14/76 (18.4%) del Grupo B, p = 0.0069, mientras que la prevalencia total de IR fue del 0.47 en el Grupo A y del 0.05 en el Grupo B, p = 0.00094. En conclusión, las pacientes con acrocordones tuvieron mayor prevalencia de nódulos tiroideos detectados por ecografía, glándula tiroides de mayor tamaño y mayor proporción de insulino resistencia.